BỆNH
VẢY NẾN PHẤN HỒNG
1. Đại cương:
Vảy nến là một bệnh da mạn tính. thường gặp, chiếm tỷ lệ 1-2% dân số thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện lâm sàng ở da: Hồng ban, tróc vảy, không gây chết người, nhưng ảnh hưởng đáng kể về thể xác, tinh thần, tâm lý x hội.
Bệnh được Hippocrate mô tả đầu tiên, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh phong, Lichen, chốc, vảy phấn đỏ chân lông… mi đến năm 1801 bệnh đ được Robert Willan mô tả tỷ mỉ và đặt tên là “Psoriasis”. Giáo sư Đặng Vũ Hỷ đặt tên là “vảy nến” (khi cạo tổn thương, vảy trắng mịn bong ra như ta cạo vào cây nến). Bệnh được làm sáng tỏ dần từ thế kỷ XIX nhưng cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. cơ chế phát sinh và những yếu tố duy trì sự tồn tại dai dẳng của bệnh cũng cịn nhiều vấn đề tiếp tục nghiên cứu. có nhiều yếu tố khi được coi là nguyên nhân, khi thì được coi là yếu tố khởi động tham gia vào quá trình pht sinh v pht triển của bệnh. Cĩ một số yếu tố tham gia vo việc khởi pht bệnh được biết r như: Chấn thương vật lý, nhiễm trng, thuốc.
2. Dịch tễ và những yếu tố liên quan đến phát sinh, phát triển bệnh:
2.1. Tỷ lệ lưu hành của bệnh: Theo J.J Guilhou & Cs (1991) chiếm tỷ lệ 1,2% dấn số thế giới; theo Thirumoorthy (1995), trên thế giới có khoảng 80-100 triệu người bị bệnh vảy nến; theo Trần văn Tiến và Phạm Văn Hiển (2004) [9] 12,04% bệnh nhân bị bệnh vảy nến điều trị tại Viện Da Liễu từ tháng 3/1999 - 8/2000.
2.2. Giới tính: Nam chiếm tỷ lệ 70,90% gấp 2,4 lần so với nữ [5].
2.3. Tuổi đời: Theo Farber và Nall (1994), nghiên cứu 5600 bệnh nhân vảy nến (BNVN) thấy 58% khởi bệnh trước 30 tuổi, trẻ em < 10 tuổi chiếm tỷ lệ 15%; theo Đặng Văn Em [5] tuổi khởi phát bệnh sớm < 40 tuổi: 72,54%, Tuổi khởi phát muộn: 27,46%; theo Trần Văn Tiến [9] tuổi khởi phát: 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 40,30%, trẻ em < 10 tuổi: 4,48%; theo Desaux, vảy nến khởi phát ở tuổi hoạt động sinh dục (tuổi trẻ, tuổi lao động) 85%.
2.4. Yếu tố gia đình: Bệnh nhân bị vảy nến có liên quan đến yếu tố gia đình. Theo Traupe & Cs (1998): chiếm tỷ lệ 41%, theo Swanbeck & Cs (1994): 36%, theo Trần Văn Tiến [5]: 7,46%. Có 7 gene HLA liên quan đến bệnh vảy nến [5].
2.5. Rượu và thức ăn: theo Lindegard (1986), Recchia & Cs (1989), Olsen & Cs (1992) cho rằng hút thuốc lá và uống rượu làm nặng bệnh vảy nến,
Mills & Cs (1992), Poikolainen & Cs (1994), Naldi & Cs (1996) không thống nhất với nhận xét trên, các tác giả cho rằng thói quen uống rượu và hút thuốc không phải là những yếu tố quan trọng trọng dịch tể của bệnh vảy nến, theo Trần Văn Tiến [9] 23,13% BNVN có thói quen uống rượu, không loại trừ rượu có thể là yếu tố nguy cơ gián tiếp góp phần vào cơ chế sinh bệnh vảy nến. Theo Đặng Văn Em [5] rượu 71%, thịt chó 12%, thịt gà 10% ảnh hưởng làm nặng thêm bệnh vảy nến.
2.6. Anh hưởng của Stress: theo Bolgert (1993): 70%, Huriez: 40-60%, Brosin: 60%, Leclerg: 40%, bệnh nhân vảy nến có liên quan đến yếu tố tâm thần, theo Nguyễn Xuân Hiền và Nguyễn Cảnh Cầu: 44,15% (34/77) BNVN có suy nghĩ lo lắng về gia đình, học tập, lao động và chiến đấu; theo Degos, BNVN thuộc loại người dễ xúc cảm, dễ mất cân bằng về thần kinh giao cảm; theo Trần Văn Tiến và Phạm Văn Hiển [9]: 50% BNVN có tình trạng mệt nhọc, mất ngủ và lo lắng trước khi phát bệnh; theo Đặng Văn Em [5]: 46,40% BNVN bị Stress xúc cảm.
2.7. Anh hưởng của bệnh mạn tính: theo Telfer & Cs (1992) có mối liên quan giữa bệnh vảy nến cấp tính thể giọt ở trẻ em với nhiễm liên cầu; theo một số tác giả Đức và Anh, 6% BNVN khởi phát sau nhiễm trùng mũi họng, ở trẻ em và thiếu niên tỷ lệ này là 30-50%, thường thấy vảy nến thể giọt cấp tính, theo Nguyễn Xuân Hiền và Nguyễn Cánh Cầu: 14,29% (11/77BN) có tiền sử viêm đường hô hấp; theo Trần Văn Tiến [9]: 17,91% có tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nếu tính cả các bệnh mạn tính (hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa, nội tiết…) có khoảng 35,82% BNVN có liên quan các bệnh mạn tính này.
2.8. Anh hưởng của thuốc: một số thuốc ảnh hưởng làm khởi động và tiến triển bệnh vảy nến như: Lithium, NASAIDS, thuốc sốt rét, corticosteroid… theo Trần Văn Tiến [9] tỷ lệ dùng corticosteroid làm khởi phát và tiến triển nặng thêm bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ 47, 02%, trong đó dùng đường toàn thân chiếm 29,85%, tại chỗ 17,17%; cũng theo Trần Văn Tiến [9] 17,91% BNVN nặng thêm do dùng thuốc nam.
Theo Đặng Văn Em [5] corticosteroid chiếm tỷ lệ 35,01%, thuốc nam 24,56%, Ampicilin, Penicilin 15,79%, Gricin 14,04% tác động lên bệnh vảy nến.
2.9. Chấn thương da (Hiện tượng Koebner): theo Đặng Văn Em [5] chấn thương thượng bì làm khởi phát bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ 66,01%.
2.10. khí hậu, thời tiết: Theo Đặng Văn Em [5] 79% BNVN khởi phát và nặng hơn xảy ra trong thời gian từ tháng 10 đến tháng 3 năm sau. Thời tiết ảnh hưởng nhiều đến bệnh và bệnh vảy nến thường khởi phát nặng lên về mùa đông [5], giảm về mùa hè.
3. Triệu chứng lâm sàng:
3.1. Tổn thương cơ bản:
Là những dát, sẩn hay mảng hồng ban, tróc vảy có đặc điểm:
- Hồng ban: Màu đỏ tươi, giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, khô láng.
- Vảy: Gồm những phiến mỏng, xếp chồng lên nhau, dễ tróc và bể vụn, có màu trắng như xà cừ, lấp lánh như mica.
- Kính thước: Đa dạng, từ vài mm đến vài chục cm.
- Số lượng có thể vài ba mảng đến chục mảng.
3.2. Vị trí tổn thương:
- Tổn thương hay xảy ra ở vùng da đầu, rìa chân tóc, đầu gối, cùi chỏ, vùng xương cụt, mặt duỗi cẳng chân, cẳng tay. Đôi khi xuất hiện rải rác khắp cơ thể (vảy nến giọt) hoặc ở chỗ va chạm trầy xước, chấn thương gọi là hiện tượng Koebner.
- Tổn thương móng xảy ra khoảng 30-50% các trường hợp bệnh, thường bị nhiều móng, có tính đối xứng, móng dày lên, tăng sừng dưới móng, bề mặt móng lỗ chỗ những điểm lõm (pitting) hoặc có sọc nằm ngang.
- Tổn thương niêm mạc ít gặp, thường ở qui đầu, vùng âm hộ.
3.3. Triệu chứng phụ: khoản 30% co ngứa .
4. Các thể lâm sàng.
Tuỳ theo cách phân loại có nhiều thể lâm sàng [6].
Stt Cách phân loại Dạng lâm sàng
1 Theo số lượng, kích thước và sự lan rộng của tổn thương - Vảy nến giọt.
- Vảy nến mảng.
- Vảy nến toàn thân.
2 Theo hình thể - Vảy nến mủ.
- Vảy nến hồng ban ly tâm.
3 Theo vị trí - Vảy nến nếp gấp hay vảy nến đảo ngược.
- Vảy nến da đầu.
- Vảy nến mặt.
- Vảy nến móng.
- Vảy nến niêm mạc.
- Vảy nến các đầu chi.
- Vảy nến lòng bàn tay-lòng bàn chân.
- Vảy nến sinh dục; quy đầu, âm hộ
4 Theo tuổi - Vảy nến tả lót.
- Vảy nến đỏ da bẩm sinh.
- Vảy nến trẻ em.
5. Giải phẩu bệnh ly:
Có hiện tượng tăng sừng ở thượng bì, á sừng, lớp hạt biến mất, có những vi áp xe (Microabcess) ở dưới lớp sừng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, kéo dài nhú bì, trung bì có nhiều mạch máu dãn nở và có tế bào đơn nhân, đa nhân.
6. Chẩn đoán phân biệt:
- Giang mai dạng vảy nến: thường kèm hạch, có phản ứng huyết thanh (+).
- Vảy phấn đỏ chân lông: tổn thương ở vị trí giống vảy nến: cùi chỏ, đầu gối, cẳng chân, cẳng tay nhưng kèm những sẩn sừng, dày sừng lòng bàn tay, bàn chân.
- Luput đỏ mạn tính: Hồng ban, teo da ở giữa, tăng sừng ở rìa, vảy dính chặt.
- U sùi dạng nấm (Mycosis Fongoide); Hồng ban thâm nhiễm, bờ nhô cao, ngứa dữ dội, hạch to, lách to.
- Á vảy nến: sẩn hồng ban tróc vảy thường ở thân mình, nghiệm pháp Brocq (-), cạo tróc vảy nguyên khối.
- Nấm da: tiến triển ly tâm, mụn nước ở rìa, ngứa. Xét nghiệm vảy da có nấm (+).
7. Tiến triển: Rất khó dự đoán tiến triển của bệnh vảy nến.
- Một số trường hợp bệnh xuất hiện một vài tổn thương khu trú và cứ giữa mãi như vậy không lan rộng thêm.
- Một số trường hợp bệnh lan rộng từ từ, có khi giảm và có khi bộc phát. Những cơn bộc phát liên tục, tổn thương lan rộng, dễ đưa đến đỏ da toàn thân. Một số trường hợp bộc phát do yếu tố khởi động như: stress, nhiễm trùng…
- Một số bệnh tự nhiên hết rồi tái phát.
Nói chung bệnh dai dẳng không khỏi hẳn hoàn toàn.
8. Biến chứng:
Thường gặp là viêm khớp và đỏ da toàn thân.
8.1. Viêm khớp: Thường xuất hiện ở nhiều khớp đồng thời với tổn thương ở da. Biểu hiện là viêm cứng cột sống, viêm đa khớp, tiến triển thường kéo dài, đưa đến cứng khớp, biến dạng khớp.
8.2. Đỏ da toàn thân: Thường do điều trị không đúng cách, đặc biệt là dùng thuốc điều trị không đúng cách. Dùng corticoids đường toàn thân dễ gây nên biến chứng này. Tổn thương chiếm hết da lành, vảy ít, dính và thường có ngứa.
8.3. Các biến chứng khác: Thường ít gặp.
- Chàm hoá.
- viêm da mủ do bội nhiễm.
9. Điều trị:
Điều trị bệnh vảy nến cần đánh giá chính xác mức độ tổn thương, khu trú hay lan toả, độ dày của tổn thương. Nói chung dựa vào độ trầm trọng của bệnh: PASI (Psoriasis Area Severity Index) để có một chiến lược điều trị phù hợp. Vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến là không phải thuốc đắc tiền, thuốc mới tốt hơn, thuốc uống tốt hơn thuốc bôi; mà phải căn cứ theo nấc thang bệnh tật từ tổn thương khu trú đến lan toả, thể bệnh mảng hay giọt. Nói chung bệnh nhân nên chọn cho mình một thầy thuốc chuyên khoa da liễu tin cậy để tư vấn và đặt kế hoạch điều trị phù hợp, gọi là chiến lược điều trị. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng
Chiến lược điều trị phụ thuộc vào:
+ Diện rộng của tổn thương vẩy nến
+ Anh hưởng của bệnh lên chức năng và tâm lý người bệnh.
+ Vài bệnh nhân có thể lơ là với vẩy nến nhẹ trong khi đó các người khác lại cảm thấy bức rức, khó có thể chịu đựng được.
Nên thừa nhận rằng vảy nến là một bệnh thể chất, thuộc cơ địa, mà cho đến hiện giờ chúng ta không thể nào trị dứt hẳn được.
Vì vậy việc điều trị bệnh vảy nến cần có một chiến lược cụ thể – lâu dài – bền bỉ
9.1. Đối với vẩy nến nhẹ, ít lan rộng.
Đó là một bệnh vẩy nến khu trú ở cùi chỏ, đầu gối có thể kèm theo vài mảng ở da đầu. Bệnh vấy nến kiểu này ít gây trở ngại chức năng, nhưng ít nhiều có ảnh hưởng đến phương diện thẩm mỹ, phải lưu tâm, nhất là đối với phụ nữ.
9.1.1. Acid salicylic.
Acid salicylic ở nồng độ từ 2-15% hoặc phối hợp với một lọai thuốc Corticoids bôi da, là liệu pháp bước đầu khi vẩy nến có phần dầy sừng, á sừng quan trọng. Thật vậy, sự bong các vẩy của vảy nến cho phép các chất có khả năng tác động sau đó lên sự tạo tế bào thượng bì có thể xâm nhập vào tận màng đáy của lớp thượng bì.
Các hậu quả thứ phát liên kết với sự hấp thu qua da của acid salicylic không đáng kể, ở các bệnh vảy nến chiếm chưa tới 10% diện tích da.
9.1.2. Corticoids bôi ngoài da.
Các thuốc Corticoids bôi ngoài da có một tác dụng chống viêm, chống ngứa, co mạch, kiềm phân bào đối với các tế bào sừng và các nguyên bào sợi.
Thuốc được chỉ định trong các bệnh vẩy nến có giới hạn (không lan rộng), nơi mà sự hấp thu thuốc qua da thấp và các nguy cơ bùng nổ bệnh thật tối thiểu. Duy chỉ có điều bôi thuốc quá kéo dài có thể dẫn đến sự mất dần hiệu quả thuốc. Các Corticoids bôi da sau vài tháng sử dụng có thể làm teo da, làm da rạn nứt, làm rậm lông hoặc hiếm hoi hơn là gây bội nhiễm vi khuẩn hay siêu vi. Thường thường người ta dùng Corticoids loại II, hoặc loại III trong những giai đoạn ngắn chừng mươi ngày, nên khuyến cáo bệnh nhân chớ nên sử dụng các chế phẩm ấy như để ngừa tái phát có thể xảy ra. Hiệu quả miễn dịch nhanh (“quá đà”) dãn mạch sau bôi thuốc kéo dài, Corticoids bôi da đưa đến tình trạng tồn tại dai dẳng của các hồng ban khiến ta tưởng là tổn thương không lành, thậm chí có khi xuất hiện những sẩn mụn mủ.
9.1.3. Calcipotiol.
Calcipotriol (daivonex) ở nồng độ 0,005% dùng thoa tại chỗ là một chỉ định tốt trong thể bệnh vẩy nến. Đó là một chất thuốc tương tự với sinh tố D, có tác dụng tăng canxi huyết nhỏ hơn 100 lần. Với hai lần bôi mỗi ngày các tổn thương da sẽ sạch trong khoảng từ 6 dến 8 tuần lễ. Nên tránh bôi thuốc trên mặt và các nếp gấp (kẽ) vì có nguy cơ nảy sinh hồng ban và ngứa. Có những trường hợp bị dị ứng do tiếp xúc (chàm tiếp xúc) đã được báo cáo nhưng hãy còn rất hiếm. Không có tác dụng hệ thống (toàn thân) nào của calcitriol, nhất là trên sự biến dưỡng của caxium, khi tổng liều thuốc không quá 100g/tuần lễ. Phải ngưng thuốc một cách từ từ. Calcipotriol cho thấy một hiệu quả tương đương với các thuôc Corticoids bôi da loại II và một hiệu quả lớn hơn bằng cách dùng phối hợp với kháng viêm bôi da, sẽ giảm được các tác dụng phụ của hai loại thuốc.
9.1.4. Anthraline.
Anthraline (Dithranol, Anaxenyl), dẫn xuất tổng hợp của Anthracène, là một chất thuốc có hiệu quả đối với vảy nến nhưng có cách sử dụng khá tế nhị. Dược phẩm dùng bôi ở nồng độ 0,1% hoặc ở những nồng độ cao hơn trong những khoảng thời gian ngắn (short contact therapy). Việc diều trị này cần phải có một sự hợp tác thật tốt của bệnh nhân và không nên khuyên dùng như bước đầu.
9.1.5. Goudron .
Goudron có thể có ích một khi tổn thương đã sạch. cách dùng cũng đơn giản. Mùi hôi có thể khiến vài bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Nguy cơ sinh ung thư của Goudron mà các tác giả Anglo-Saxon có gợi lên. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự gia tăng tần số (tỉ lệ) ung thư da ở những người bệnh vảy nến điều trị bằng Goudron.
9.1.6. Trong thực hành.
Điều trị bước đầu bao gồm sự phối hợp thuốc làm bong vảy – thuốc Corticoids bôi da hoặc nếu tình trạng dày sừng vừa vừa thôi, một sự phối hợp calcipotriol – thuốc kháng viêm bôi da. Anthraline có thể dùng để luân phiên trong trường hợp các trị liệu kể trên có hiệu quả kém. Goudron giữ vai trò ngừa các tái phát có thể xảy ra.
Vẩy nến da đầu nhờ chủ yếu vào liệu pháp Corticoids tại chỗ, thường là có hiệu quả trong đại đa số các trường hợp. Các kháng viêm bôi da có thể phối hợp với các acid salicylic ở nồng độ thấp.
9.2. Vẩy nến lan rộng gây trở ngại cuộc sống hàng ngày.
9.2.1. Quang hóa liệu pháp (PUVA).
Bệnh vẩy nến có tổn thương da vượt quá 40% diện tích cơ thể phải nhờ đến quang hóa liệu pháp như trị liệu bước đầu. Kỹ thuật này bao gồm cách phối hợp các tia UVA (chiếu tia tử ngoại) với uống hoặc thoa Psoralence. Các tổn thương sẽ sạch lại sau khoảng 20 lần chiếu tia, với 3 lần/tuần. Các liệu trình có thể lặp lại từ 1 đến 3 lần trong một năm, không vượt quá liều tích lũy là 1000J/cm2 đối với người da trắng và 2000J/cm2 đối với người da sẫm màu. Các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân bị đục thủy tinh thể, bệnh nhân có tiền căn u hắc tố hoặc hội chứng Nơvi (bớt) không điển hình, bệnh nhân đã có điều trị bằng tia X hoặc đang uống thuốc có tính nhạy cảm với ánh sáng.
Ta cũng có thể đề nghị một liệu pháp chiếu tia UVB tần số 311 nm (tubes TL01) không cần kèm theo Psoralene. Khi ấy, các kết quả cũng tương tự như là dùng PUVA liệu pháp mà không có độc hại nội tạng và tránh được hậu quả sinh hồng ban của những tia UVB phổ rộng.
9.2.2. Acitrétine
Acitrétine (Soriatane) là một Retinoid có thể phối hợp với PUVA liệu pháp (RePUVA) để làm giảm bớt số lượng joules cần thiết làm sạch tổn thương da. Các liều lượng dùng được tăng lên từ 0,3mg/kg cho đến 1mg/kg tùy theo sự đáp ứng lâm sàng và sự dung nạp thuốc. Acitrétine là một thứ thuốc gây quái thai nên phải cho bệnh nhân uống với khuyến cáo nghiêm ngặt không được để thụ thai cho phụ nữ trong thời kỳ còn hoạt động sinh dục. Sự ngừa thai phải được kéo dài ít nhất là một năm sau khi ngừng thuốc retinoid. Cũng như phải tránh hiến máu để tránh bất kỳ nguy cơ nào gây nhiễm độc cho người nhận máu. Các hậu quả thứ phát về lâm sàng (khô da-niêm, dễ vỡ mao mạch) và về sinh học (tăng cholesterol huyết, tăng triglycerid huyết, tăng transaminose) thường hạn chế bớt cơ may sử dụng thuốc. Các tương tác thuốc có liên quan với các tetracylin, các chất cảm ứng men và các chất ngừa thai có gốc progestatifs.
Sự phối hợp calcipotriol với quang liệu pháp cũng cho phép giảm bớt thời gian chiếu tia cực tím.
Việc điều trị vẩy nến lòng bàn tay-lòng bàn chân hãy còn khá tế nhị. Thuốc làm bong vảy, thuốc khử và Corticoids bôi da thường cho các kết quả không mấy khả quan, trong khi đó PUVA liệu pháp phối hợp với Corticoids bôi da băng kín và (hoặc) với các retiniod thì thường có hiệu quả hơn.
9.3. Vẩy nến nặng lan rộng và tái phát.
9.3.1. Methotrexate
Méthotrexate là một liệu pháp tối hảo cho các bệnh vẩy nến nặng. Giá của thuốc cũng phải chăng. Thuốc tác dụng bằng cách ngăn cản men hydrofolate reductaz, cần thiết cho sự tổng hợp các acid nucleic của tế bào sừng bằng cách làm giảm sự tổng hợp của Interleukine 1 và các leucotrien. Liều cho từ 20 đến 25mg/tuần bằng đường tiêm bắp thịt hoặc uống mỗi một tuần.
Tổn thương sẽ sạch sau 4 đến 5 lần tiêm. Không kể các bệnh vẩy nến lan rộng và kháng trị liệu cổ điển, Méthotrexate còn có thể sử dụng trong các trường hợp vẩy nến đỏ da, vẩy nến mụn mủ và vảy nến khớp. Sự dung nạp thuốc trên lâm sàng thường là tốt. Nên thực hiện một sự kiểm soát đều đặn công thức máu và công thức bạch cầu và chức năng gan – thận. Y lệnh phối hợp với kháng viêm phi steriod, sulfa-méthoxazole-trimethopime, Cyclosporine hoặc bất kỳ thuốc nào có tương tác với biến dưỡng của acid fôlic đều chống chỉ định. Không nên dùng Méthotrexate cho người bệnh vẩy nến nhiễm HIV vì lẽ độc hại về huyết học trầm trọng khó lường được, cần làm sinh thiết gan khi một liều tích lũy đạt đến 1,5g, sớm hơn nữa trong trường hợp các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tỷ lệ lợi ích/nguy cơ của Méthotrexate thì lớn hơn, phần lớn các liệu pháp toàn thân khác.
9.3.2. Cyclosporine
Cyclosporine (sandimmun) là một liệu pháp hữu hiệu cho những bệnh vẩy nến nặng và kháng với các liệu pháp khác, nhưng cách cho uống không thể nào phổ biến rộng rãi được vì lẽ có những tác dụng thứ phát về lâu về dài, lệ thuộc vào liều lượng. Việc sử dụng Cyclosporine được chứng minh bằng các hoạt tính của thuốc hướng vào các tế bào lymphô CD4 mà người ta biết là nó giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì bệnh vẩy nến, nhưng cũng đừng quên tác dụng trực tiếp của thuốc lên trên chức năng tế bào sừng. Cyclosporine tỏ ra có hiệu quả ở liều lượng từ 3 đến 5 mg/kg/ngày , thấp hơn các liều dùng cho bệnh nhân ghép cơ quan. Không bao giờ nên vượt quá liều 5mg/kg/ngày. Các đáp ứng lâm sàng thông thường là nhanh chóng, các tái phát sẽ xảy ra ngay khi ngừng trị liệu, tác dụng phụ ở da được biểu hiện bởi chứng rậm lông và chứng phì đại nướu răng.
Tác dụng phụ toàn thân bao gồm chức năng thận, tăng huyết áp và sự ảnh hưởng lên các dòng lymphô bào, cần xét nghiệm lập đi lập lại lượng creatinin trong huyết tương, và đo lường đều đặn mức lọc cầu thận. Cyclosporine không gây đột biến cũng không sinh quái thai. Các chống chỉ định liên quan đến suy gan – thận, tiền căn ung thư và cao huyết áp. Giao thoa thuốc rất nhiều. Nguy cơ độc hại thận là một cản ngại cho việc sử dụng thuốc kéo dài. Theo hiểu biết của chúng tôi hiện nay, thời hạn chỉ định thuốc tối đa không nên vượt quá hai năm.
9.3.3. Caryolysine
Caryolysine bôi da là một liệu pháp đơn giản, ít tốn kém và lại hữu hiệu đối với bệnh vẩy nến nặng. Chế phẩm không có chút hậu quả hệ thống nào, nhất là trên các dòng huyết bào. Ống thuốc chứa 10mg hoạt chất được hòa tan trong 50ml nước máy (vòi nước). Có thể bảo quản trong một tháng ở nhiệt độ 4 độ C. Dung dịch được bôi mỗi ngày một lần trong một tháng. Nhân viên bôi thuốc cho bệnh nhân phải được bảo vệ, đeo găng tay và khẩu trang. Caryolsine bôi da chống chỉ định ở trẻ em và phụ nữ có thai. Nguy cơ phát sinh một quá mẫn muộn đối với Caryolysine rất cao (1/3 các trường hợp) và vì vậy làm hạn chế bớt chỉ định của thuốc. Có thể làm chậm nảy sinh quá mẫn bằng cách dùng hiệp đồng với Corticoids bôi da hoặc bằng cách thiết lập một quang liệu pháp. Dù một triệu chứng kích thích nhỏ nào, cũng phải ngừng bôi Caryolysine.
Vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến đỏ da và thấp khớp, vảy nến gây nhiều tàn tật điều trị bước đầu nhờ vào Méthotrexate. Trong trường hợp có chống chỉ định dùng Méthotrexate, nên sử dụng retinoid, cyclosporine trở thành chỉ định chọn lựa.
Caryolysine dùng tại chỗ và có thể được khuyên dùng cho các bệnh vẩy nến lan rộng, không gây biến chứng, nhưng tái phát và kháng trị đối với những liệu pháp thông thường.
9.3.4. Trong thực hành : theo Hội nghị da Châu A lần thứ 6 ( 2001 ) khuyến cáo nên điều trị phối hợp ít nhất 2 loại thuốc, các phác đồ phối hợp có thể như sau :
- Acitretin + PUVA
- Methotrexate + Calcipotriol
- Acitretin + Calcipotriol
- Cyclosporine + Calcipotriol
- PUVA+ Calcipotriol
9.4. Các thuốc mới trong điều trị vảy nến.
- Alefaceft: đã được FDA (Mỹ) công nhận trong điều trị vảy nến mảng, trung bình và nặng. Alefaceft ngăn chặng sự tương tác của LFA – 3 nằm trên tế bào Langerhans và CD4 bằng cách ức chế cạnh tranh, điều này giúp ngăn cản dẫn truyền các tín hiệu kích thích giữa tế bào nhận và tế bào T. nó còn có tác dụng ức chế miễn dịch. Liều trung bình15mg/tuần tiêm bắp trong 12 tuần, có thể điều trị 2 đợt cách nhau 12 tuần. Cần đếm tế bào CD4 trước điều trị và mỗi tuần. Nếu CD4 < 250 tế bào/ml thuốc phải tạm dừng cho đến khi tế bào này > 250 tế bào/ml.
Thuốc không có tác dụng phụ đáng kể.
- Efalizumab: Là một kháng thể đơn Clon IgG1 được FDA công nhận điều trị vảy nến vào tháng 10/2003. liều khởi đầu 0,7mg/kg tiêm dưới da một lần một tuần. Có cải thiện lâm sàng khoảng 14 ngày sau khi tiêm thuốc. Tái phát có thể xuất hiện hai tháng sau khi ngưng điều trị có khoảng 5% bệnh nhân có hiện tượng Rebound, thuốc được dung nạp tốt.
- Etanerceft: hoạt động như một chất ức chế TNF α. Liều 50mg/kg/tuần tiêm dưới da. Tác dụng phụ không đáng kể.
- Pimecrolimus (SPZ-AZM 981). Thuốc có tác dụng phá vỡ dòng dẫn truyền tín hiệu nội bào của thụ thể tế bào T, bằng cách ức chế sự hoạt hoá và sự tăng sinh tế bào T. với dạng kem 1% có hiệu quả điều trị viêm da cơ địa ở trẻ em. Thuốc được nghiên cứu điều trị vảy nến và bước đầu có hiệu quả tốt.
- Rosiglitazone: là một Thiazolidine uống được FDA công nhận điều trị bệnh tiểu đường type II và đang được nghiên cứu trong điều trị bệnh vảy nến, thuốc có tác dụng ức chế sản xuất cytokin và thúc đẩy sự biệt hoá tế bào.
- Tazarotene: một retinoid, gần đây được công nhận trong điều trị vảy nến thể mảng với dạng uống. Tazarotene chuyển hoá thành chất có hoạt tính là acid tazoroteric, có thời gian bán huỷ 7-12h. vì vậy đây là thuốc có thể thay thế an toàn trong điều trị vảy nến bằng retinoid hệ thống đối với phụ nữ tuổi còn sinh đẻ.
10. Kết luận :
Việc điều trị tại chỗ bệnh vẩy nến không biến chứng luôn luôn là một vấn đề thời sự, ngay cả khi việc tiến hành đó đôi khi không mấy hứng thú và cần có sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Các liệu pháp toàn thân chỉ chỉ định trong những thể bệnh nặng, chỉ chiếm khoảng 5% trong toàn thể các bệnh vẩy nến.
Vảy nến là một bệnh da mạn tính. thường gặp, chiếm tỷ lệ 1-2% dân số thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện lâm sàng ở da: Hồng ban, tróc vảy, không gây chết người, nhưng ảnh hưởng đáng kể về thể xác, tinh thần, tâm lý x hội.
Bệnh được Hippocrate mô tả đầu tiên, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh phong, Lichen, chốc, vảy phấn đỏ chân lông… mi đến năm 1801 bệnh đ được Robert Willan mô tả tỷ mỉ và đặt tên là “Psoriasis”. Giáo sư Đặng Vũ Hỷ đặt tên là “vảy nến” (khi cạo tổn thương, vảy trắng mịn bong ra như ta cạo vào cây nến). Bệnh được làm sáng tỏ dần từ thế kỷ XIX nhưng cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. cơ chế phát sinh và những yếu tố duy trì sự tồn tại dai dẳng của bệnh cũng cịn nhiều vấn đề tiếp tục nghiên cứu. có nhiều yếu tố khi được coi là nguyên nhân, khi thì được coi là yếu tố khởi động tham gia vào quá trình pht sinh v pht triển của bệnh. Cĩ một số yếu tố tham gia vo việc khởi pht bệnh được biết r như: Chấn thương vật lý, nhiễm trng, thuốc.
2. Dịch tễ và những yếu tố liên quan đến phát sinh, phát triển bệnh:
2.1. Tỷ lệ lưu hành của bệnh: Theo J.J Guilhou & Cs (1991) chiếm tỷ lệ 1,2% dấn số thế giới; theo Thirumoorthy (1995), trên thế giới có khoảng 80-100 triệu người bị bệnh vảy nến; theo Trần văn Tiến và Phạm Văn Hiển (2004) [9] 12,04% bệnh nhân bị bệnh vảy nến điều trị tại Viện Da Liễu từ tháng 3/1999 - 8/2000.
2.2. Giới tính: Nam chiếm tỷ lệ 70,90% gấp 2,4 lần so với nữ [5].
2.3. Tuổi đời: Theo Farber và Nall (1994), nghiên cứu 5600 bệnh nhân vảy nến (BNVN) thấy 58% khởi bệnh trước 30 tuổi, trẻ em < 10 tuổi chiếm tỷ lệ 15%; theo Đặng Văn Em [5] tuổi khởi phát bệnh sớm < 40 tuổi: 72,54%, Tuổi khởi phát muộn: 27,46%; theo Trần Văn Tiến [9] tuổi khởi phát: 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 40,30%, trẻ em < 10 tuổi: 4,48%; theo Desaux, vảy nến khởi phát ở tuổi hoạt động sinh dục (tuổi trẻ, tuổi lao động) 85%.
2.4. Yếu tố gia đình: Bệnh nhân bị vảy nến có liên quan đến yếu tố gia đình. Theo Traupe & Cs (1998): chiếm tỷ lệ 41%, theo Swanbeck & Cs (1994): 36%, theo Trần Văn Tiến [5]: 7,46%. Có 7 gene HLA liên quan đến bệnh vảy nến [5].
2.5. Rượu và thức ăn: theo Lindegard (1986), Recchia & Cs (1989), Olsen & Cs (1992) cho rằng hút thuốc lá và uống rượu làm nặng bệnh vảy nến,
Mills & Cs (1992), Poikolainen & Cs (1994), Naldi & Cs (1996) không thống nhất với nhận xét trên, các tác giả cho rằng thói quen uống rượu và hút thuốc không phải là những yếu tố quan trọng trọng dịch tể của bệnh vảy nến, theo Trần Văn Tiến [9] 23,13% BNVN có thói quen uống rượu, không loại trừ rượu có thể là yếu tố nguy cơ gián tiếp góp phần vào cơ chế sinh bệnh vảy nến. Theo Đặng Văn Em [5] rượu 71%, thịt chó 12%, thịt gà 10% ảnh hưởng làm nặng thêm bệnh vảy nến.
2.6. Anh hưởng của Stress: theo Bolgert (1993): 70%, Huriez: 40-60%, Brosin: 60%, Leclerg: 40%, bệnh nhân vảy nến có liên quan đến yếu tố tâm thần, theo Nguyễn Xuân Hiền và Nguyễn Cảnh Cầu: 44,15% (34/77) BNVN có suy nghĩ lo lắng về gia đình, học tập, lao động và chiến đấu; theo Degos, BNVN thuộc loại người dễ xúc cảm, dễ mất cân bằng về thần kinh giao cảm; theo Trần Văn Tiến và Phạm Văn Hiển [9]: 50% BNVN có tình trạng mệt nhọc, mất ngủ và lo lắng trước khi phát bệnh; theo Đặng Văn Em [5]: 46,40% BNVN bị Stress xúc cảm.
2.7. Anh hưởng của bệnh mạn tính: theo Telfer & Cs (1992) có mối liên quan giữa bệnh vảy nến cấp tính thể giọt ở trẻ em với nhiễm liên cầu; theo một số tác giả Đức và Anh, 6% BNVN khởi phát sau nhiễm trùng mũi họng, ở trẻ em và thiếu niên tỷ lệ này là 30-50%, thường thấy vảy nến thể giọt cấp tính, theo Nguyễn Xuân Hiền và Nguyễn Cánh Cầu: 14,29% (11/77BN) có tiền sử viêm đường hô hấp; theo Trần Văn Tiến [9]: 17,91% có tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nếu tính cả các bệnh mạn tính (hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa, nội tiết…) có khoảng 35,82% BNVN có liên quan các bệnh mạn tính này.
2.8. Anh hưởng của thuốc: một số thuốc ảnh hưởng làm khởi động và tiến triển bệnh vảy nến như: Lithium, NASAIDS, thuốc sốt rét, corticosteroid… theo Trần Văn Tiến [9] tỷ lệ dùng corticosteroid làm khởi phát và tiến triển nặng thêm bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ 47, 02%, trong đó dùng đường toàn thân chiếm 29,85%, tại chỗ 17,17%; cũng theo Trần Văn Tiến [9] 17,91% BNVN nặng thêm do dùng thuốc nam.
Theo Đặng Văn Em [5] corticosteroid chiếm tỷ lệ 35,01%, thuốc nam 24,56%, Ampicilin, Penicilin 15,79%, Gricin 14,04% tác động lên bệnh vảy nến.
2.9. Chấn thương da (Hiện tượng Koebner): theo Đặng Văn Em [5] chấn thương thượng bì làm khởi phát bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ 66,01%.
2.10. khí hậu, thời tiết: Theo Đặng Văn Em [5] 79% BNVN khởi phát và nặng hơn xảy ra trong thời gian từ tháng 10 đến tháng 3 năm sau. Thời tiết ảnh hưởng nhiều đến bệnh và bệnh vảy nến thường khởi phát nặng lên về mùa đông [5], giảm về mùa hè.
3. Triệu chứng lâm sàng:
3.1. Tổn thương cơ bản:
Là những dát, sẩn hay mảng hồng ban, tróc vảy có đặc điểm:
- Hồng ban: Màu đỏ tươi, giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, khô láng.
- Vảy: Gồm những phiến mỏng, xếp chồng lên nhau, dễ tróc và bể vụn, có màu trắng như xà cừ, lấp lánh như mica.
- Kính thước: Đa dạng, từ vài mm đến vài chục cm.
- Số lượng có thể vài ba mảng đến chục mảng.
3.2. Vị trí tổn thương:
- Tổn thương hay xảy ra ở vùng da đầu, rìa chân tóc, đầu gối, cùi chỏ, vùng xương cụt, mặt duỗi cẳng chân, cẳng tay. Đôi khi xuất hiện rải rác khắp cơ thể (vảy nến giọt) hoặc ở chỗ va chạm trầy xước, chấn thương gọi là hiện tượng Koebner.
- Tổn thương móng xảy ra khoảng 30-50% các trường hợp bệnh, thường bị nhiều móng, có tính đối xứng, móng dày lên, tăng sừng dưới móng, bề mặt móng lỗ chỗ những điểm lõm (pitting) hoặc có sọc nằm ngang.
- Tổn thương niêm mạc ít gặp, thường ở qui đầu, vùng âm hộ.
3.3. Triệu chứng phụ: khoản 30% co ngứa .
4. Các thể lâm sàng.
Tuỳ theo cách phân loại có nhiều thể lâm sàng [6].
Stt Cách phân loại Dạng lâm sàng
1 Theo số lượng, kích thước và sự lan rộng của tổn thương - Vảy nến giọt.
- Vảy nến mảng.
- Vảy nến toàn thân.
2 Theo hình thể - Vảy nến mủ.
- Vảy nến hồng ban ly tâm.
3 Theo vị trí - Vảy nến nếp gấp hay vảy nến đảo ngược.
- Vảy nến da đầu.
- Vảy nến mặt.
- Vảy nến móng.
- Vảy nến niêm mạc.
- Vảy nến các đầu chi.
- Vảy nến lòng bàn tay-lòng bàn chân.
- Vảy nến sinh dục; quy đầu, âm hộ
4 Theo tuổi - Vảy nến tả lót.
- Vảy nến đỏ da bẩm sinh.
- Vảy nến trẻ em.
5. Giải phẩu bệnh ly:
Có hiện tượng tăng sừng ở thượng bì, á sừng, lớp hạt biến mất, có những vi áp xe (Microabcess) ở dưới lớp sừng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, kéo dài nhú bì, trung bì có nhiều mạch máu dãn nở và có tế bào đơn nhân, đa nhân.
6. Chẩn đoán phân biệt:
- Giang mai dạng vảy nến: thường kèm hạch, có phản ứng huyết thanh (+).
- Vảy phấn đỏ chân lông: tổn thương ở vị trí giống vảy nến: cùi chỏ, đầu gối, cẳng chân, cẳng tay nhưng kèm những sẩn sừng, dày sừng lòng bàn tay, bàn chân.
- Luput đỏ mạn tính: Hồng ban, teo da ở giữa, tăng sừng ở rìa, vảy dính chặt.
- U sùi dạng nấm (Mycosis Fongoide); Hồng ban thâm nhiễm, bờ nhô cao, ngứa dữ dội, hạch to, lách to.
- Á vảy nến: sẩn hồng ban tróc vảy thường ở thân mình, nghiệm pháp Brocq (-), cạo tróc vảy nguyên khối.
- Nấm da: tiến triển ly tâm, mụn nước ở rìa, ngứa. Xét nghiệm vảy da có nấm (+).
7. Tiến triển: Rất khó dự đoán tiến triển của bệnh vảy nến.
- Một số trường hợp bệnh xuất hiện một vài tổn thương khu trú và cứ giữa mãi như vậy không lan rộng thêm.
- Một số trường hợp bệnh lan rộng từ từ, có khi giảm và có khi bộc phát. Những cơn bộc phát liên tục, tổn thương lan rộng, dễ đưa đến đỏ da toàn thân. Một số trường hợp bộc phát do yếu tố khởi động như: stress, nhiễm trùng…
- Một số bệnh tự nhiên hết rồi tái phát.
Nói chung bệnh dai dẳng không khỏi hẳn hoàn toàn.
8. Biến chứng:
Thường gặp là viêm khớp và đỏ da toàn thân.
8.1. Viêm khớp: Thường xuất hiện ở nhiều khớp đồng thời với tổn thương ở da. Biểu hiện là viêm cứng cột sống, viêm đa khớp, tiến triển thường kéo dài, đưa đến cứng khớp, biến dạng khớp.
8.2. Đỏ da toàn thân: Thường do điều trị không đúng cách, đặc biệt là dùng thuốc điều trị không đúng cách. Dùng corticoids đường toàn thân dễ gây nên biến chứng này. Tổn thương chiếm hết da lành, vảy ít, dính và thường có ngứa.
8.3. Các biến chứng khác: Thường ít gặp.
- Chàm hoá.
- viêm da mủ do bội nhiễm.
9. Điều trị:
Điều trị bệnh vảy nến cần đánh giá chính xác mức độ tổn thương, khu trú hay lan toả, độ dày của tổn thương. Nói chung dựa vào độ trầm trọng của bệnh: PASI (Psoriasis Area Severity Index) để có một chiến lược điều trị phù hợp. Vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến là không phải thuốc đắc tiền, thuốc mới tốt hơn, thuốc uống tốt hơn thuốc bôi; mà phải căn cứ theo nấc thang bệnh tật từ tổn thương khu trú đến lan toả, thể bệnh mảng hay giọt. Nói chung bệnh nhân nên chọn cho mình một thầy thuốc chuyên khoa da liễu tin cậy để tư vấn và đặt kế hoạch điều trị phù hợp, gọi là chiến lược điều trị. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng
Chiến lược điều trị phụ thuộc vào:
+ Diện rộng của tổn thương vẩy nến
+ Anh hưởng của bệnh lên chức năng và tâm lý người bệnh.
+ Vài bệnh nhân có thể lơ là với vẩy nến nhẹ trong khi đó các người khác lại cảm thấy bức rức, khó có thể chịu đựng được.
Nên thừa nhận rằng vảy nến là một bệnh thể chất, thuộc cơ địa, mà cho đến hiện giờ chúng ta không thể nào trị dứt hẳn được.
Vì vậy việc điều trị bệnh vảy nến cần có một chiến lược cụ thể – lâu dài – bền bỉ
9.1. Đối với vẩy nến nhẹ, ít lan rộng.
Đó là một bệnh vẩy nến khu trú ở cùi chỏ, đầu gối có thể kèm theo vài mảng ở da đầu. Bệnh vấy nến kiểu này ít gây trở ngại chức năng, nhưng ít nhiều có ảnh hưởng đến phương diện thẩm mỹ, phải lưu tâm, nhất là đối với phụ nữ.
9.1.1. Acid salicylic.
Acid salicylic ở nồng độ từ 2-15% hoặc phối hợp với một lọai thuốc Corticoids bôi da, là liệu pháp bước đầu khi vẩy nến có phần dầy sừng, á sừng quan trọng. Thật vậy, sự bong các vẩy của vảy nến cho phép các chất có khả năng tác động sau đó lên sự tạo tế bào thượng bì có thể xâm nhập vào tận màng đáy của lớp thượng bì.
Các hậu quả thứ phát liên kết với sự hấp thu qua da của acid salicylic không đáng kể, ở các bệnh vảy nến chiếm chưa tới 10% diện tích da.
9.1.2. Corticoids bôi ngoài da.
Các thuốc Corticoids bôi ngoài da có một tác dụng chống viêm, chống ngứa, co mạch, kiềm phân bào đối với các tế bào sừng và các nguyên bào sợi.
Thuốc được chỉ định trong các bệnh vẩy nến có giới hạn (không lan rộng), nơi mà sự hấp thu thuốc qua da thấp và các nguy cơ bùng nổ bệnh thật tối thiểu. Duy chỉ có điều bôi thuốc quá kéo dài có thể dẫn đến sự mất dần hiệu quả thuốc. Các Corticoids bôi da sau vài tháng sử dụng có thể làm teo da, làm da rạn nứt, làm rậm lông hoặc hiếm hoi hơn là gây bội nhiễm vi khuẩn hay siêu vi. Thường thường người ta dùng Corticoids loại II, hoặc loại III trong những giai đoạn ngắn chừng mươi ngày, nên khuyến cáo bệnh nhân chớ nên sử dụng các chế phẩm ấy như để ngừa tái phát có thể xảy ra. Hiệu quả miễn dịch nhanh (“quá đà”) dãn mạch sau bôi thuốc kéo dài, Corticoids bôi da đưa đến tình trạng tồn tại dai dẳng của các hồng ban khiến ta tưởng là tổn thương không lành, thậm chí có khi xuất hiện những sẩn mụn mủ.
9.1.3. Calcipotiol.
Calcipotriol (daivonex) ở nồng độ 0,005% dùng thoa tại chỗ là một chỉ định tốt trong thể bệnh vẩy nến. Đó là một chất thuốc tương tự với sinh tố D, có tác dụng tăng canxi huyết nhỏ hơn 100 lần. Với hai lần bôi mỗi ngày các tổn thương da sẽ sạch trong khoảng từ 6 dến 8 tuần lễ. Nên tránh bôi thuốc trên mặt và các nếp gấp (kẽ) vì có nguy cơ nảy sinh hồng ban và ngứa. Có những trường hợp bị dị ứng do tiếp xúc (chàm tiếp xúc) đã được báo cáo nhưng hãy còn rất hiếm. Không có tác dụng hệ thống (toàn thân) nào của calcitriol, nhất là trên sự biến dưỡng của caxium, khi tổng liều thuốc không quá 100g/tuần lễ. Phải ngưng thuốc một cách từ từ. Calcipotriol cho thấy một hiệu quả tương đương với các thuôc Corticoids bôi da loại II và một hiệu quả lớn hơn bằng cách dùng phối hợp với kháng viêm bôi da, sẽ giảm được các tác dụng phụ của hai loại thuốc.
9.1.4. Anthraline.
Anthraline (Dithranol, Anaxenyl), dẫn xuất tổng hợp của Anthracène, là một chất thuốc có hiệu quả đối với vảy nến nhưng có cách sử dụng khá tế nhị. Dược phẩm dùng bôi ở nồng độ 0,1% hoặc ở những nồng độ cao hơn trong những khoảng thời gian ngắn (short contact therapy). Việc diều trị này cần phải có một sự hợp tác thật tốt của bệnh nhân và không nên khuyên dùng như bước đầu.
9.1.5. Goudron .
Goudron có thể có ích một khi tổn thương đã sạch. cách dùng cũng đơn giản. Mùi hôi có thể khiến vài bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Nguy cơ sinh ung thư của Goudron mà các tác giả Anglo-Saxon có gợi lên. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự gia tăng tần số (tỉ lệ) ung thư da ở những người bệnh vảy nến điều trị bằng Goudron.
9.1.6. Trong thực hành.
Điều trị bước đầu bao gồm sự phối hợp thuốc làm bong vảy – thuốc Corticoids bôi da hoặc nếu tình trạng dày sừng vừa vừa thôi, một sự phối hợp calcipotriol – thuốc kháng viêm bôi da. Anthraline có thể dùng để luân phiên trong trường hợp các trị liệu kể trên có hiệu quả kém. Goudron giữ vai trò ngừa các tái phát có thể xảy ra.
Vẩy nến da đầu nhờ chủ yếu vào liệu pháp Corticoids tại chỗ, thường là có hiệu quả trong đại đa số các trường hợp. Các kháng viêm bôi da có thể phối hợp với các acid salicylic ở nồng độ thấp.
9.2. Vẩy nến lan rộng gây trở ngại cuộc sống hàng ngày.
9.2.1. Quang hóa liệu pháp (PUVA).
Bệnh vẩy nến có tổn thương da vượt quá 40% diện tích cơ thể phải nhờ đến quang hóa liệu pháp như trị liệu bước đầu. Kỹ thuật này bao gồm cách phối hợp các tia UVA (chiếu tia tử ngoại) với uống hoặc thoa Psoralence. Các tổn thương sẽ sạch lại sau khoảng 20 lần chiếu tia, với 3 lần/tuần. Các liệu trình có thể lặp lại từ 1 đến 3 lần trong một năm, không vượt quá liều tích lũy là 1000J/cm2 đối với người da trắng và 2000J/cm2 đối với người da sẫm màu. Các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân bị đục thủy tinh thể, bệnh nhân có tiền căn u hắc tố hoặc hội chứng Nơvi (bớt) không điển hình, bệnh nhân đã có điều trị bằng tia X hoặc đang uống thuốc có tính nhạy cảm với ánh sáng.
Ta cũng có thể đề nghị một liệu pháp chiếu tia UVB tần số 311 nm (tubes TL01) không cần kèm theo Psoralene. Khi ấy, các kết quả cũng tương tự như là dùng PUVA liệu pháp mà không có độc hại nội tạng và tránh được hậu quả sinh hồng ban của những tia UVB phổ rộng.
9.2.2. Acitrétine
Acitrétine (Soriatane) là một Retinoid có thể phối hợp với PUVA liệu pháp (RePUVA) để làm giảm bớt số lượng joules cần thiết làm sạch tổn thương da. Các liều lượng dùng được tăng lên từ 0,3mg/kg cho đến 1mg/kg tùy theo sự đáp ứng lâm sàng và sự dung nạp thuốc. Acitrétine là một thứ thuốc gây quái thai nên phải cho bệnh nhân uống với khuyến cáo nghiêm ngặt không được để thụ thai cho phụ nữ trong thời kỳ còn hoạt động sinh dục. Sự ngừa thai phải được kéo dài ít nhất là một năm sau khi ngừng thuốc retinoid. Cũng như phải tránh hiến máu để tránh bất kỳ nguy cơ nào gây nhiễm độc cho người nhận máu. Các hậu quả thứ phát về lâm sàng (khô da-niêm, dễ vỡ mao mạch) và về sinh học (tăng cholesterol huyết, tăng triglycerid huyết, tăng transaminose) thường hạn chế bớt cơ may sử dụng thuốc. Các tương tác thuốc có liên quan với các tetracylin, các chất cảm ứng men và các chất ngừa thai có gốc progestatifs.
Sự phối hợp calcipotriol với quang liệu pháp cũng cho phép giảm bớt thời gian chiếu tia cực tím.
Việc điều trị vẩy nến lòng bàn tay-lòng bàn chân hãy còn khá tế nhị. Thuốc làm bong vảy, thuốc khử và Corticoids bôi da thường cho các kết quả không mấy khả quan, trong khi đó PUVA liệu pháp phối hợp với Corticoids bôi da băng kín và (hoặc) với các retiniod thì thường có hiệu quả hơn.
9.3. Vẩy nến nặng lan rộng và tái phát.
9.3.1. Methotrexate
Méthotrexate là một liệu pháp tối hảo cho các bệnh vẩy nến nặng. Giá của thuốc cũng phải chăng. Thuốc tác dụng bằng cách ngăn cản men hydrofolate reductaz, cần thiết cho sự tổng hợp các acid nucleic của tế bào sừng bằng cách làm giảm sự tổng hợp của Interleukine 1 và các leucotrien. Liều cho từ 20 đến 25mg/tuần bằng đường tiêm bắp thịt hoặc uống mỗi một tuần.
Tổn thương sẽ sạch sau 4 đến 5 lần tiêm. Không kể các bệnh vẩy nến lan rộng và kháng trị liệu cổ điển, Méthotrexate còn có thể sử dụng trong các trường hợp vẩy nến đỏ da, vẩy nến mụn mủ và vảy nến khớp. Sự dung nạp thuốc trên lâm sàng thường là tốt. Nên thực hiện một sự kiểm soát đều đặn công thức máu và công thức bạch cầu và chức năng gan – thận. Y lệnh phối hợp với kháng viêm phi steriod, sulfa-méthoxazole-trimethopime, Cyclosporine hoặc bất kỳ thuốc nào có tương tác với biến dưỡng của acid fôlic đều chống chỉ định. Không nên dùng Méthotrexate cho người bệnh vẩy nến nhiễm HIV vì lẽ độc hại về huyết học trầm trọng khó lường được, cần làm sinh thiết gan khi một liều tích lũy đạt đến 1,5g, sớm hơn nữa trong trường hợp các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tỷ lệ lợi ích/nguy cơ của Méthotrexate thì lớn hơn, phần lớn các liệu pháp toàn thân khác.
9.3.2. Cyclosporine
Cyclosporine (sandimmun) là một liệu pháp hữu hiệu cho những bệnh vẩy nến nặng và kháng với các liệu pháp khác, nhưng cách cho uống không thể nào phổ biến rộng rãi được vì lẽ có những tác dụng thứ phát về lâu về dài, lệ thuộc vào liều lượng. Việc sử dụng Cyclosporine được chứng minh bằng các hoạt tính của thuốc hướng vào các tế bào lymphô CD4 mà người ta biết là nó giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì bệnh vẩy nến, nhưng cũng đừng quên tác dụng trực tiếp của thuốc lên trên chức năng tế bào sừng. Cyclosporine tỏ ra có hiệu quả ở liều lượng từ 3 đến 5 mg/kg/ngày , thấp hơn các liều dùng cho bệnh nhân ghép cơ quan. Không bao giờ nên vượt quá liều 5mg/kg/ngày. Các đáp ứng lâm sàng thông thường là nhanh chóng, các tái phát sẽ xảy ra ngay khi ngừng trị liệu, tác dụng phụ ở da được biểu hiện bởi chứng rậm lông và chứng phì đại nướu răng.
Tác dụng phụ toàn thân bao gồm chức năng thận, tăng huyết áp và sự ảnh hưởng lên các dòng lymphô bào, cần xét nghiệm lập đi lập lại lượng creatinin trong huyết tương, và đo lường đều đặn mức lọc cầu thận. Cyclosporine không gây đột biến cũng không sinh quái thai. Các chống chỉ định liên quan đến suy gan – thận, tiền căn ung thư và cao huyết áp. Giao thoa thuốc rất nhiều. Nguy cơ độc hại thận là một cản ngại cho việc sử dụng thuốc kéo dài. Theo hiểu biết của chúng tôi hiện nay, thời hạn chỉ định thuốc tối đa không nên vượt quá hai năm.
9.3.3. Caryolysine
Caryolysine bôi da là một liệu pháp đơn giản, ít tốn kém và lại hữu hiệu đối với bệnh vẩy nến nặng. Chế phẩm không có chút hậu quả hệ thống nào, nhất là trên các dòng huyết bào. Ống thuốc chứa 10mg hoạt chất được hòa tan trong 50ml nước máy (vòi nước). Có thể bảo quản trong một tháng ở nhiệt độ 4 độ C. Dung dịch được bôi mỗi ngày một lần trong một tháng. Nhân viên bôi thuốc cho bệnh nhân phải được bảo vệ, đeo găng tay và khẩu trang. Caryolsine bôi da chống chỉ định ở trẻ em và phụ nữ có thai. Nguy cơ phát sinh một quá mẫn muộn đối với Caryolysine rất cao (1/3 các trường hợp) và vì vậy làm hạn chế bớt chỉ định của thuốc. Có thể làm chậm nảy sinh quá mẫn bằng cách dùng hiệp đồng với Corticoids bôi da hoặc bằng cách thiết lập một quang liệu pháp. Dù một triệu chứng kích thích nhỏ nào, cũng phải ngừng bôi Caryolysine.
Vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến đỏ da và thấp khớp, vảy nến gây nhiều tàn tật điều trị bước đầu nhờ vào Méthotrexate. Trong trường hợp có chống chỉ định dùng Méthotrexate, nên sử dụng retinoid, cyclosporine trở thành chỉ định chọn lựa.
Caryolysine dùng tại chỗ và có thể được khuyên dùng cho các bệnh vẩy nến lan rộng, không gây biến chứng, nhưng tái phát và kháng trị đối với những liệu pháp thông thường.
9.3.4. Trong thực hành : theo Hội nghị da Châu A lần thứ 6 ( 2001 ) khuyến cáo nên điều trị phối hợp ít nhất 2 loại thuốc, các phác đồ phối hợp có thể như sau :
- Acitretin + PUVA
- Methotrexate + Calcipotriol
- Acitretin + Calcipotriol
- Cyclosporine + Calcipotriol
- PUVA+ Calcipotriol
9.4. Các thuốc mới trong điều trị vảy nến.
- Alefaceft: đã được FDA (Mỹ) công nhận trong điều trị vảy nến mảng, trung bình và nặng. Alefaceft ngăn chặng sự tương tác của LFA – 3 nằm trên tế bào Langerhans và CD4 bằng cách ức chế cạnh tranh, điều này giúp ngăn cản dẫn truyền các tín hiệu kích thích giữa tế bào nhận và tế bào T. nó còn có tác dụng ức chế miễn dịch. Liều trung bình15mg/tuần tiêm bắp trong 12 tuần, có thể điều trị 2 đợt cách nhau 12 tuần. Cần đếm tế bào CD4 trước điều trị và mỗi tuần. Nếu CD4 < 250 tế bào/ml thuốc phải tạm dừng cho đến khi tế bào này > 250 tế bào/ml.
Thuốc không có tác dụng phụ đáng kể.
- Efalizumab: Là một kháng thể đơn Clon IgG1 được FDA công nhận điều trị vảy nến vào tháng 10/2003. liều khởi đầu 0,7mg/kg tiêm dưới da một lần một tuần. Có cải thiện lâm sàng khoảng 14 ngày sau khi tiêm thuốc. Tái phát có thể xuất hiện hai tháng sau khi ngưng điều trị có khoảng 5% bệnh nhân có hiện tượng Rebound, thuốc được dung nạp tốt.
- Etanerceft: hoạt động như một chất ức chế TNF α. Liều 50mg/kg/tuần tiêm dưới da. Tác dụng phụ không đáng kể.
- Pimecrolimus (SPZ-AZM 981). Thuốc có tác dụng phá vỡ dòng dẫn truyền tín hiệu nội bào của thụ thể tế bào T, bằng cách ức chế sự hoạt hoá và sự tăng sinh tế bào T. với dạng kem 1% có hiệu quả điều trị viêm da cơ địa ở trẻ em. Thuốc được nghiên cứu điều trị vảy nến và bước đầu có hiệu quả tốt.
- Rosiglitazone: là một Thiazolidine uống được FDA công nhận điều trị bệnh tiểu đường type II và đang được nghiên cứu trong điều trị bệnh vảy nến, thuốc có tác dụng ức chế sản xuất cytokin và thúc đẩy sự biệt hoá tế bào.
- Tazarotene: một retinoid, gần đây được công nhận trong điều trị vảy nến thể mảng với dạng uống. Tazarotene chuyển hoá thành chất có hoạt tính là acid tazoroteric, có thời gian bán huỷ 7-12h. vì vậy đây là thuốc có thể thay thế an toàn trong điều trị vảy nến bằng retinoid hệ thống đối với phụ nữ tuổi còn sinh đẻ.
10. Kết luận :
Việc điều trị tại chỗ bệnh vẩy nến không biến chứng luôn luôn là một vấn đề thời sự, ngay cả khi việc tiến hành đó đôi khi không mấy hứng thú và cần có sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Các liệu pháp toàn thân chỉ chỉ định trong những thể bệnh nặng, chỉ chiếm khoảng 5% trong toàn thể các bệnh vẩy nến.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét